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Predominio femenino en la hipertensión arterial pulmonar (HAP) se conoce desde hace varias décadas y reciente interés en los efectos de las hormonas sexuales en el desarrollo de la enfermedad ha aumentado considerablemente nuestra comprensión de esta observación epidemiológica. Datos científicos básicos sugieren un efecto beneficioso de los estrógenos en la vasculatura pulmonar tanto aguda como crónica, lo que parece contradecir la predilección conocido en las mujeres. Datos en humanos y roedores recientes han sugerido que los niveles alterados de estrógeno, la señalización diferencial y alteración del metabolismo de los estrógenos en la HAP pueden ser la base de la diferencia de género en esta enfermedad. Los estudios sobre los efectos de las hormonas sexuales en el ventrículo derecho en enfermedades animales y humanas serán aún más ayuda en la comprensión de las diferencias de género en la HAP. Este artículo se centra en los efectos de las hormonas sexuales en la vasculatura pulmonar y el ventrículo derecho, tanto a la ciencia básica y nivel de traducción. La hipertensión pulmonar es un grupo heterogéneo de trastornos que todos ellos comparten en función de la presión arterial pulmonar media de 25 mmHg o superior [1]. Estas diversas enfermedades incluyen trastornos que elevan la presión de la aurícula izquierda, como la insuficiencia cardíaca izquierda y la enfermedad valvular, enfermedad pulmonar avanzada, enfermedad tromboembólica crónica y trastornos que afectan a las pequeñas arterias pulmonares de manera aislada; llamada hipertensión arterial pulmonar (HAP) [1]. En la HAP, progresiva obsction arteriolar pulmonar y obliteración en última instancia resultan en insuficiencia cardíaca derecha y la muerte [2]. HAP puede ser idiopática o hereditaria, pero también está asociada con la enfermedad del tejido conectivo, congénita shunt de izquierda a derecha, hemoglobinopatías, la enfermedad del VIH, la esquistosomiasis y la enfermedad del hígado [1]. Un fuerte predominio femenino de varios tipos de HAP ha sido bien demostrado por más de 30 años, sin embargo, los mecanismos que impulsan esta predilección han sido en gran parte desconocido. Ciencia básica recientes y los datos clínicos están arrojando nueva luz sobre por qué esta enfermedad es al menos tres veces más frecuente en mujeres que en hombres, y espero que se traducirá en mejores opciones terapéuticas en el futuro cercano. Este artículo discutirá esta investigación emergentes, junto con rmendations para el cuidado de pacientes de sexo femenino con HAP. Resumen PAH Clasificación de la hipertensión pulmonar Cuadro 1. Clasificación clínica de la hipertensión pulmonar Evaluación de la hipertensión pulmonar La ciencia básica de la HAP Una serie de vías importantes han sido identificados que conducen al desarrollo de la HAP. En un trabajo seminal evaluar familias con HAP heredable, se encontraron mutaciones BMPR2 segregar fielmente con el estado de la enfermedad. En estas familias, las personas que se encontró que tenían la mutación BMPR2 tenían un uno de cada cinco probabilidades de desarrollar HAP [3 & # x02013; 5]. Más trabajo ha demostrado que los HAP heredable estaba vinculado en la mayoría de los casos a mutaciones en el mismo gen BMPR2, un TGF - & # x003b2; miembro de la superfamilia [3]. Las mutaciones en este gen y la expresión alterada también se han reportado en otras formas de HAP [6 & # x02013; 9]. Este receptor unido a la membrana es casi omnipresente y es que aún no se sabe con precisión cómo la disfunción provoca HAP, aunque la investigación activa está en marcha y ha señalado recientemente a la diferencia de la proliferación celular en la disfunción BMPR2, citoesqueleto alterado y la migración celular, así como la angiogénesis defectuosa [10 & # x02013; 13]. Se necesitan más investigaciones para determinar las vías afectadas críticos en el desarrollo de HAP. Vías adicionales que juegan un papel importante en el desarrollo de la HAP y han dado lugar a intervenciones farmacológicas incluyen la vía de la prostaciclina, que media la vasoconstricción, la activación plaquetaria y la remodelación vascular [14, 15]; endotelina-1, un potente vasoconstrictor y mitógeno [16, 17]; y la fosfodiesterasa-5, lo que altera la señalización corriente abajo en la vía del óxido nítrico [15, 18]. Epidemiología Aunque la literatura mayor había sugerido que la HAP fue excepcionalmente rara [2], los registros modernos han puesto de relieve la relativamente alta prevalencia de HAP en ciertas poblaciones de enfermedades tales como la esclerodermia y un ligero aumento de la prevalencia en la población general de envejecimiento. Hay dos grandes registros que se han publicado en la era de los tratamientos modernos, el Registro francesa [19] y el Registro para evaluar temprano y largo plazo la hipertensión arterial pulmonar Manejo de Enfermedades (REVELAN) [20], que recoge los casos de los EE. UU.. Ambos han arrojado luz sobre la epidemiología PAH hoy y planteado importantes cuestiones relacionadas con el género [19, 20]. En primer lugar, el Registro francés mostró una prevalencia de 15 casos de HAP por 1 millón de personas de la población, que se elevó sustancialmente de las estimaciones anteriores [19, 20]. Si bien ambos estudios confirmaron la mayor subcategoría de HAP idiopática era, había una mayor proporción de tejido conectivo HAP asociada a la enfermedad en el registro REVEAL [19, 21]. La edad media en el momento del estudio fue similar en los dos registros. Los primeros documentos que describen lo que ahora llamamos idiopática y hereditaria PAH demostraron un claro predominio femenino en esta enfermedad, y estos resultados persisten hoy [4, 22]. Heredable PAH, mostmonly causada por la mutación autosómica BMPR2, tiene un x02013 mujer & #; razón hombre de cerca de 2,7: 1 y hay un aumento del número inexplicable de hembras nacidos de portadores de la mutación [4, 23, 24]. Estos hallazgos de predominio femenino persisten en la HAP que no está vinculado gicamente, es decir, HAP idiopática y el tejido conectivo HAP asociada a la enfermedad. Curiosamente, hay discrepancias entre Francia y los EE. UU. & # x02013; el Registro francesa encontró una x02013 hembra & #; proporción de sexo masculino de 1,9: 1 y el registro REVEAL encontraron una proporción de 4,3: 1 [19, 20]. Las diferencias en el predominio del sexo femenino pueden ser parcialmente explicados por el aumento de la población de tejido conectivo HAP asociada a la enfermedad en la población REVEAL, pero se explican notpletely por esta diferencia en la matrícula. Algunos han especulado que las diferencias en la exposición de hormonas sexuales del medio ambiente pueden ser la base de las relaciones observadas. Otras subcategorías de HAP se han estudiado y mostrar la especificidad de género. Hipertensión portopulmonar afecta a las mujeres más que los hombres [25, 26] y hay un fuerte predominio femenino en la esclerodermia asociada a la HAP [27, 28], con casi el 10: x02013 1 mujer & #; proporción de hombres en el registro REVEAL. Esta asociación es probable que no se explica adecuadamente por el predominio del sexo femenino de la esclerodermia, en general, con la mayoría de los informes que sugieren un x02013 2 & #; 5: 1 [29]. Mientras que la morbilidad y la mortalidad de la HAP sigue siendo sustancial, la llegada de tres clases distintas de vasodilatadores pulmonares ha mejorado la supervivencia en la HAP. La decisión de iniciar el tratamiento y la selección de un vasodilatador es oftenplex, y con frecuencia reservada para centros de subespecialidades con un equipo interdisciplinario para asistir y monitorizar la respuesta al tratamiento. Los pacientes sin insuficiencia cardíaca derecha y una respuesta significativa a la prueba vasodilatadora durante cateterismo cardíaco derecho (definida como una disminución en la presión arterial pulmonar media de al menos 10 mmHg a una presión media de & # x02264; 40 mmHg) puede iniciarse en bloqueadores canales de calcio la terapia [30, 31]. Por desgracia, este grupo de pacientes representa la minoría de la HAP. En la actualidad, hay ocho tratamientos aprobados por la FDA de Estados Unidos para el tratamiento de la HAP. Esto incluye las prostaciclinas, que ahora incluyen formulaciones intravenosa (epoprostenol y treprostinil), subcutánea (treprostinil) y inhalada (iloprost y el treprostinil), y siguen siendo un pilar de la gestión de la HAP. Dos clases de agentes orales también están disponibles: los antagonistas de los receptores de la endotelina (ambrisentan, bosentan y, en Europa, sitaxsentán) y de la fosfodiesterasa-5 inhibidores (sildenafilo y tadalafilo) terapia. bination se emplea con frecuencia en la enfermedad progresiva, pero hasta la fecha no queda poco datos controlados que sugieren ofbinations uso rutinario de los agentes, con la excepción de la prueba de PACES, que mostró un beneficio en la mortalidad con la adición de sildenafilo al epoprostenol [32]. Estudios clínicos aleatorizados que están actualmente en marcha para responder a esta importante cuestión. Otras terapias sintomáticas para la HAP se centran en la gestión de la insuficiencia cardíaca con el uso juicioso de diuréticos y la aplicación de sal en la dieta y la restricción de agua. El oxígeno debe ser empleado cuando sea apropiado para minimizar la hipoxia, que puede empeorar la hipertensión pulmonar. La anticoagulación con warfarina se ha rmended sobre la base de estudios retrospectivos [33, 34], pero los ensayos controlados se carece. El trasplante de pulmón es una consideración en individuos seleccionados con enfermedad progresiva a pesar del tratamiento médico máximo. En raras ocasiones, atrioseptostomía se utiliza como un rescate o medida paliativa para una fase terminal HAP. HAP en las mujeres: la comprensión de la epidemiología Hipótesis potenciales Predominio femenino en la prevalencia del HAP potencialmente puede explicarse por varias hipótesis simples. En primer lugar, el estrógeno puede ser perjudicial para el ventrículo derecho (RV) o la vasculatura pulmonar y por lo tanto influir en el desarrollo de la enfermedad vascular pulmonar o la respuesta ventricular derecho a la tensión de la hipertensión pulmonar. En segundo lugar, la testosterona puede ser beneficioso para la vasculatura pulmonar y RV, y niveles más bajos en las mujeres la protección inadecuada de los insultos. En tercer lugar, las mujeres tienen una exposición ambiental que los hombres no lo hacen, como anorexígenos, medicamentos estrogénicos orpounds u otra exposición ambiental. Por último, otros factores asociados con ser aumento del riesgo femenino, tales como la autoinmunidad, el embarazo con la exposición a las células fetales, u otras relaciones indirectas. Hay literatura fuerte como para soportar el aumento de la frecuencia de la autoinmunidad en las mujeres; sin embargo, esto no está bien estudiado como un factor causal en la enfermedad vascular pulmonar [35, 36]. Del mismo modo, hay poca literatura sobre las exposiciones ambientales en hombres y mujeres que aumentan el riesgo de hipertensión pulmonar. Si bien esto podría ser potencialmente una avenida itful de investigación futura, nos hemos centrado este artículo sobre los efectos de las hormonas sexuales en la hipertensión pulmonar debido a la escasa literatura sobre las exposiciones ambientales y enfermedad vascular pulmonar. Vamos a explorar los acontecimientos recientes en modelos animales y PAH humano con respecto a los efectos de las hormonas sexuales y sus metabolitos en el desarrollo de la enfermedad vascular pulmonar. Metabolismo de las hormonas del sexo El estrógeno actúa a través de & # x003b1; - y & # x003b2; receptores, que pueden ser ya sea citosólica o unida a la membrana [41]. Si bien pensado clásicamente para alterar la transcripción de genes, la literatura reciente apoya estrógeno actuando a través de una alternativa, no clásica ruta de señalización de receptor acoplado a proteína G [42]. La ciencia básica: estrógenos Ambos modelos animales de hipertensión pulmonar y los estudios de los vasos pulmonares aisladas se han utilizado para entender los efectos de los estrógenos sobre la vasculatura pulmonar. En los buques aislados expuestos de forma aguda a la hipoxia o la fenilefrina, tanto vasoconstrictores potentes, el estrógeno ha demostrado ser vasodilatador en hombres y mujeres vasos, lo que demuestra que el estrógeno & # x02019; acciones s están presentes en ambos sexos [43]. Curiosamente, la fluctuación de estrógeno fisiológica como se ve con mensation pueden atenuar las respuestas constrictor de la arteria pulmonar, lo que sugiere que los cambios pequeños en estrógenos de plasma pueden tener consecuencias importantes para la función vascular [43]. El estrógeno media estos efectos a través de ambos & # x003b1; - y & # x003b2; receptores utilizando un mecanismo dependiente del óxido nítrico [44]. Los modelos animales para el estudio de la hipertensión pulmonar han sido fuertemente criticado por no representar adecuadamente las enfermedades humanas, pero las diferencias nheless género se ha demostrado en estos modelos y permiten una plataforma para estudiar los efectos de estrogenicpounds que no es posible en los seres humanos. Los dos modelos de roedores utilizados mostmonly son la exposición crónica a la hipoxia, que produce moderada, hipertensión pulmonar irreversible, y monocrotaline, que es un alcaloide de la vinca que causa hipertensión pulmonar moderada a través de extensas lesiones inflamatorias en la vasculatura. El estrógeno se ha demostrado para atenuar la enfermedad en ambos modelos [37, 45 & # x02013; 47]. La ovariectomía en modelos tanto la hipoxia y monocrotaline se ha encontrado para causar hipertensión pulmonar más severa, el apoyo a la función protectora de los estrógenos en la vasculatura pulmonar [37, 48]. Curiosamente, el metabolito no estrogénico de estrógeno, 2-MEOE 2. atenúa la hipertensión inducida monocrotalina-pulmonar y la hipertensión pulmonar también inducida por bleomicina y fibrosis asociada tanto en ratas macho y hembra [37, 38]. Así pues, parece que los metabolitos de estrógenos podrían ser importantes mediadores de los efectos beneficiosos observados de estrógeno en la vasculatura pulmonar en el contexto de modelos animales y estudios de los vasos aislados. A medida que desarrollamos y ganar experiencia con modelos animales transgénicos de la hipertensión pulmonar, las diferencias sexuales están empezando a ser estudiado en estos ambientes únicos. Curiosamente, los dos ratones knockout cepas con las diferencias de género denunciados en el desarrollo de la enfermedad vascular pulmonar, VIP & # x02212; / & # x02212; y ApoE & # x02212; / & # x02212 ;. ambos tienen un fenotipo más grave en los hombres [49, 50]. Nuevas observaciones de los efectos del estrógeno en ratones mutantes transgénicos BMPR2 deben permitir una mejor comprensión de cómo el sexo femenino afecta el desarrollo de la HAP hereditaria humana [51, 52]. Aunque estos ratones transgénicos pueden no reflejar perfectamente la enfermedad humana, ya que no están haploinsufficient o mutaciones dominantes negativos como se encuentran en gran parte HAP heredable, todavía ofrecen la oportunidad de estudiar esta mutación in vivo. A medida que la RV es el mediador principal de la supervivencia en la hipertensión pulmonar, los efectos de las hormonas sexuales en Thisan pueden potencialmente median supervivencia o predilección a la enfermedad en PAH humano. Aunque ha habido mucha exploración de los efectos del ventrículo izquierdo de hormonas sexuales, en la actualidad se sabe poco acerca de cómo el estrógeno y la testosterona afectan a la RV & # x02019; s la respuesta a la tensión de carga de la enfermedad vascular pulmonar. En el x02212 VIP & #; / & # x02212; ratón descrito anteriormente ratones hembras desarrollan menos hipertrofia del VD que los ratones machos, pero esto podría explicarse por una enfermedad menos vascular en este modelo transgénico. Más investigación sobre los efectos de las hormonas sexuales en la RV se necesita urgentemente a medida que empezamos a considerar cómo las manipulaciones en estas vías podrían afectar a toda la unidad cardiopulmonar en modelos animales y las enfermedades humanas. La ciencia básica: testosterona & # x00026; DHEA Una posible explicación para el predominio del sexo femenino en la HAP humano es niveles bajos de testosterona en las mujeres. Existe amplia evidencia de laboratorio que la testosterona actúa como un vasodilatador pulmonar aguda y que sus efectos están mediadas no a través de la señalización del receptor de andrógenos clásico, sino más bien a través de una acción antagonista de calcio [53 & # x02013; 55]. Sin embargo, el predominio masculino en VIP & # x02212; / & # x02212; y ApoE & # x02212; / & # x02212; ratones con hipertensión pulmonar hace que sea poco probable que la privación de la testosterona es la razón por la que la HAP humana ocurre con más frecuencia en las mujeres. La dehidroepiandrosterona, que sirve como un precursor de la testosterona y estrógenos (Figura 1), se ha considerado un mediador potencialmente importante de la predominancia femenina en PAH. Esta hormona se sintetiza en las glándulas suprarrenales y se produce en el nivel más alto de todas las hormonas esteroides circulantes. DHEA atenúa la vasoconstricción hipóxica y protege contra el desarrollo de la hipertensión pulmonar en modelos de ratas macho [56 & # x02013; 58]. Se necesita más investigación sobre thispound discernir su papel en la hipertensión pulmonar. En resumen, el estrógeno parece tener efectos beneficiosos en la vasculatura pulmonar en términos de respuestas agudas a vasoconstrictores y modelos animales de enfermedad, tales como la hipoxia crónica y monocrotaline. Aumento de predominio masculino en algunos modelos transgénicos no ha sido explicado hasta el momento y los efectos de las hormonas sexuales en la RV se desconoce. La testosterona parece ser menos importante para la vasculatura pulmonar basado en datos muy limitados. Por lo tanto, tenemos una discrepancia entre el predominio femenino clara en los modelos de PAH y animales humanos que muestra un efecto favorable de estrógeno. Esto puede explicarse por las diferencias en el metabolismo de los estrógenos o las diferencias en otras hormonas sexuales, como la testosterona y la DHEA, o por diferencias entre los modelos animales y las enfermedades humanas. Datos clinicos Hay datos emergentes de las enfermedades humanas que empiezan a explicar el predominio femenino en un puñado de subtipos de PAH. Heredable & # x00026; HAP idiopática Aunque los casi 3: 1 macho & # x02013; proporción de mujeres en la HAP hereditaria se conoce desde hace casi tres décadas, el mecanismo era en gran parte desconocido hasta ahora. Mutación BMPR2, que es autosómica dominante, no se espera que tenga esta relación, a menos que haya una modificación específica de un sexo que se produce en esta enfermedad o si hay menos hijos varones nacidos de mujeres portadoras. De hecho, hay un número ligeramente superior de las niñas nacidos de portadores de la mutación, pero esto no es suficiente para dar cuenta de las diferencias observadas. Conjuntos de genes en ambos portadores de la mutación BMPR2 afectados y no afectados han implicado CYP1B1 como una posible razón por qué las mujeres se ven más afectadas en la HAP hereditaria, como la expresión de genes fue de aproximadamente diez veces menor en las pacientes afectadas de no afectados portadores de la mutación mujeres [23, 59]. CYP1B1 es una enzima del citocromo P450 que cataliza la oxidación de los estrógenos a 2-OHE 2 y 4-OHE 2 con funciones conocidas en la tumorigénesis y el metabolismo de toxinas ambientales (Figura 1) [60 & # x02013; 67]. Si la expresión de CYP1B1 fueron menores en los portadores de mutaciones BMPR2 única afectadas, entonces el resultado esperado sería una alteración en los niveles de 2-OHE 2 y 16 & # x003b1; - OHE tal que el potencialmente beneficioso nivel 2-OHE 2 se deprime y 16 y # x003b1; - OHE sería acumular como una vía metabólica alternativa. Austin y sus colegas midieron los genotipos CYP1B1 en 140 portadores de la mutación y demostró que de tipo salvaje CYP1B1 se moremon de afectados contra los portadores de mutaciones no afectados. Ellos exploraron aún más las consecuencias funcionales de esta diferencia en el genotipo urinaria excertion hormonas sexuales y mostraron que en los portadores de mutaciones afectado la relación urinaria de 2-OHE 2 a 16 & # x003b1; - OHE fue lowerpared sustancialmente con vehículos no afectados [23]. Estos resultados demostraron que el metabolismo del estrógeno alterada a través de polimorfismos en CYP1B1 puede explicar el predominio femenino en heredable PAH y modificar el riesgo de desarrollo de la enfermedad en los portadores de mutaciones. Recientemente, arrays de genes similares havepared pacientes con HAP idiopática con los controles sanos y pacientes con hipertensión pulmonar debido a la fibrosis pulmonar idiopática avanzada. Mientras que muestra alteraciones claras en las asociaciones habituales con HAP, como expresión alterada BMPR2, estos investigadores también mostraron que las mujeres con HAP tenían mayores niveles de expresión de los receptores de estrógenos & # x003b1; que las mujeres normales [68]. Esto confirma una vez más la importancia de la señalización de estrógenos en la HAP, pero la consecuencia funcional de estos datos no se conoce actualmente. Existe un riesgo elevado de desarrollo de la HAP en pacientes con cirrosis, denominada hipertensión portopulmonar. En la cirrosis, Kawut y sus colegas han demostrado a través de una gran colaboración de estudiar las consecuencias vasculares pulmonares de la cirrosis que el sexo femenino y la hepatitis autoinmune son factores de riesgo para el desarrollo de la hipertensión portopulmonar [25]. Roberts y sus colegas han estudiado la misma cohorte para determinar ifmon polimorfismos de un solo nucleótido segregan con el desarrollo de la enfermedad. Ellos mostraron que los polimorfismos de la aromatasa se moremon en pacientes con hipertensión portopulmonar y, sobre todo, estos polimorfismos se traducen en altos niveles de estrógeno en pacientes con hipertensión portopulmonar que aquellos con cirrosis uplicated [26]. Niveles de metabolitos de estrógeno en pacientes con hipertensión portopulmonares no se conocen, pero esto researchbined con los datos de PAH hereditarios puede sugerir que los niveles más altos de estrógeno y sus metabolitos pueden potenciar la hipertensión portopulmonar en pacientes cirróticos y, potencialmente, otros grupos susceptibles. Aunque existe una fuerte preferencia por las hembras en desarrollo PAH con mayor frecuencia que los hombres, los datos sobre la supervivencia después del diagnóstico de la enfermedad en realidad favorecen a las mujeres [73, 74]. En pacientes adultos, el sexo masculino se ha asociado con una mayor mortalidad tanto en los registros de revelar y franceses de la HAP. Además, en el examen de la cohorte pediátrica de los pacientes con HAP heredable, el sexo masculino se asocia de nuevo con peor pronóstico, aunque esta diferencia no persiste en la edad adulta, donde la mortalidad masculina y femenina es similar [23]. Estas observaciones sobre la mortalidad masculina en la HAP heredable pediátrica son bastante recientes y los mecanismos subyacentes no se conocen actualmente. En los pacientes con HAP adultos sometidos a angiografía con radionúclidos de equilibrio para medir la función del ventrículo derecho, el sexo masculino se asoció con la fracción de eyección del ventrículo derecho inferior e incluso en los hombres normales, fracción de eyección del ventrículo derecho es menor en los hombres [75, 76]. Es posible que el estrógeno es importante para el desarrollo de la enfermedad vascular pulmonar, pero la supervivencia, que está estrechamente vinculada a la función ventricular derecha, pueden estar sujetos a diferentes efectos de hormonas sexuales; quizá estrógenos son beneficiosos en el RV & # x02019; s las respuestas al estrés o la testosterona es perjudicial. O bien, es posible que con hipertensión pulmonar avanzada y el gasto cardíaco disminuido en los hombres, los niveles de testosterona caer y esto tiene un efecto negativo sobre la función ventricular derecha. Por otra parte, ya que el sexo masculino era más importante para determinar la mortalidad cuando los pacientes eran mayores de 60 años de edad en el registro REVEAL, los efectos de la disminución de los niveles de testosterona con la edad podrían ser importantes en esta cohorte de más edad [74]. Es probable que los efectos de las hormonas sexuales en el desarrollo de la enfermedad vascular pulmonar y los efectos sobre la supervivencia en la enfermedad establecida son diferentes. Rmendations para el tratamiento de la HAP en las mujeres Tratamiento de la HAP Estrógenos Farmacéuticos Los datos muy limitados y contradictorios sobre el riesgo de estrógenos farmacéuticas en el desarrollo de la HAP y la falta de datos sobre el papel de thesepounds en la progresión de la enfermedad establecida no actualmente permitirá rmendations basados en la literatura a los pacientes. Es nuestra práctica para desalentar el uso rutinario de los anticonceptivos orales o terapia de reemplazo hormonal en pacientes con HAP menos que haya motivos apelling para hacerlo. Como se mencionó anteriormente, el evitar el embarazo a menudo requiere el uso de dos formas de control de la natalidad o el DIU. Preferimos DIU cuando sea posible, ya que evitan la exposición sistémica significativa a las hormonas. Expertmentatry & # x00026; vista de cinco años Por otro lado, tanto los datos animales y humanos han sugerido que la alteración en el metabolismo mundial impulsada por alteraciones hormonales está presente en la HAP [10, 50, 91 & # x02013; 94]. Si bien la discusión de estos importantes avances se encuentra fuera del alcance de este artículo, creemos que el papel de las hormonas sexuales en el desarrollo de la HAP es probable que se estrechamente ligado a otros trastornos metabólicos como la resistencia a la insulina. Por lo tanto, abination de factores de riesgo convergerá con causar daño vascular pulmonar, reparación alterada y en última instancia el fenotipo clínico de la HAP. Con una mayor comprensión de la función de los cambios hormonales en la HAP, es de esperar que será capaz de hacer rmendations sonido en el uso de la terapia de reemplazo hormonal y anticonceptivos orales. Los datos más básicos y clínicos son necesarios antes de considerar la manipulación terapéutica de las hormonas sexuales en HAP o en riesgo las poblaciones de pacientes. Ismon hipertensión pulmonar en los entornos de cuidados críticos, y en presencia de insuficiencia ventricular derecha es difícil de manejar. La hipertensión pulmonar en pacientes embarazadas lleva unas altas tasas de mortalidad entre 30 y # x02013; 56%. En la última década, han surgido nuevos tratamientos para la hipertensión pulmonar. Su aplicación en mujeres embarazadas con hipertensión pulmonar puede ser prometedoras para reducir la morbilidad y la mortalidad. Los signos y síntomas de la hipertensión pulmonar son inespecíficos en mujeres embarazadas. Estudio diagnóstico de imagen puede tener exposición a la radiación no deseada. Catéter de arteria pulmonar sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico de la hipertensión pulmonar, aunque su uso en la unidad de cuidados intensivos para otras condiciones ha caído lentamente en desgracia. Ecocardiograma cabecera dirigida a objetivos y la ecografía pulmonar ofrecen alternativas atractivas. Principios básicos de la gestión de la hipertensión pulmonar con insuficiencia ventricular derecha son el mantenimiento de la función ventricular derecha y la reducción de la resistencia vascular pulmonar. La reanimación con líquidos y diversos vasopresores se utilizan con precaución. Terapias Pulmonar-hipertensión-dirigido se han utilizado en mujeres embarazadas con la comprensión de su perfil de seguridad. Terapia de apoyo principal para la embolia pulmonar es la anticoagulación, y el tratamiento de la embolia de líquido amniótico se mantiene la atención de apoyo. Enfoque de equipo multidisciplinario es cial para lograr OUES exitosas en estos casos difíciles. 1. Introducción El embarazo en mujeres con hipertensión pulmonar es conocida por estar asociada con significativamente elevada tasa de mortalidad entre el 30% y el 56% [1]. Los cambios fisiológicos que se producen durante el embarazo y el período periparto son mal tolerados en estos pacientes. También hay condiciones agudas asociadas con el embarazo que pueden beplicated por la hipertensión pulmonar severa, tales como, pulmonar y embolia de líquido amniótico. La mayoría de las muertes maternas ocurren durante el parto o dentro de 1 mes después del parto [2]. La hipertensión pulmonar se define como un aumento de la presión media de la arteria pulmonar (PAP) (PAPm) & # x0003e; 25 & # x02009; mmHg en reposo según la evaluación de la cateterización cardiaca derecha (RHC). Los acontecimientos recientes han hecho en el tratamiento de la hipertensión pulmonar, y los avances en el enfoque multidisciplinario se cree que tienen un impacto en la tasa de mortalidad materna elevada [3]. Sin embargo, la gestión de los pacientes críticamente enfermos con hipertensión pulmonar significativa hemodinámicamente sigue siendo un reto. En este artículo revisamos el diagnóstico y tratamiento de crítico parturienta con hipertensión pulmonar de diferentes etiologías y discutir estrategias de tratamiento. 2. Embarazo y Fisiología del Trabajo Durante el embarazo, varios fisiológica cambia aún más impacto en las ramificaciones hemodinámicos en la hipertensión pulmonar [PH] (Figura 1). Prácticamente sistema everyan se ve afectada en el embarazo. El cambio más significativo en el sistema cardiovascular es el aumento del volumen de sangre, lo que puede aumentar en un normal y saludable mujer embarazada casi un 50% por encima del nivel no embarazada al alcanzar un máximo durante 20 & # x02013; 32 semanas de gestación [4]. Además, el ritmo cardíaco y el volumen sistólico también se aumentan con un mayor gasto cardíaco. Resistencias vasculares sistémicas y pulmonares (PVR) se reducen. Sin embargo, en las mujeres con hipertensión pulmonar, enfermedad vascular pulmonar impide la caída de PVR, lo que lleva a aumentar aún más en el PAP con un aumento del gasto cardíaco [5]. Debido a la estimulación de la progesterona, el volumen corriente se incrementa a pesar de la elevación del diafragma, mientras que la frecuencia respiratoria no se modifica. El aumento en las cuentas de volumen de marea para aumento del volumen minuto y alcalosis respiratoria con una presión parcial de dióxido de carbono arterial media (PCO 2) de 30 & # x02009; mmHg y una capacidad residual funcional disminuido [6]. Trabajo y entrega cuentan con un mayor incremento en el gasto cardíaco y la presión arterial en particular durante las contracciones uterinas. Estas modificaciones hemodinámicas están muy influenciados por el tipo de parto. Parto vaginal normal se asocia con un aumento del 34% en el gasto cardiaco en la dilatación completa del cuello uterino [4]. En el punto de parto por cesárea y en respuesta a la anestesia espinal, un aumento del 47% en el índice cardíaco y un 39% de disminución de la RVS se han registrado [6. 8]. Después del parto, varios factores conducen a inestabilidad hemodinámica en los pacientes con HP, incluyendo disminución de la precarga de la pérdida de sangre y la anestesia, el aumento de la precarga del socorro de obsction cava, o retorno de sangre adicional de los uts contratantes, aumento acertada de SVR y PVR de no embarazo estado, y la reducción de la contractilidad ventricular [2. 4. 9]. Un embarazo normal induce un estado de hipercoagulabilidad debido a abination de factores físicos y hormonales, así como los cambios hematológicos. Aumentos de progesterona mediada en la distensibilidad venosa y plomo capacidad de aumento de la estasis venosa. Los uts ampliación también pueden inducir un efecto selectivepressive en vena ilíaca themon. El embarazo causa cambios hematológicos incluyendo aumento de los niveles circulantes de factores de coagulación, disminución de los niveles de proteína S y la resistencia a la proteína C activada [10]. Se incrementa la generación de fibrina, y la actividad fibrinolítica disminuye. Thebination de estos factores da lugar a un estado de hipercoagulabilidad. 3. Fisiopatología Múltiples vías moleculares han sido implicados en la patogénesis de la hipertensión pulmonar. Moléculas Vaso-afectivos producidos en el endotelio vascular pulmonar incluyen óxido nítrico y la prostaciclina, que son vasodilatadores. La endotelina-1 actúa como un vasoconstrictor y está implicado en la proliferación del músculo liso vascular [11]. Por lo tanto, la disfunción de las vías moleculares y la desregulación de su producción puede conducir a un desequilibrio entre la vasodilatación y vasoconstricción y entre la apoptosis y la proliferación. Estas alteraciones moleculares se cree que son los mecanismos de la enfermedad subyacente para la hipertensión arterial pulmonar crónica [12]. En la hipertensión pulmonar aguda, la vasoconstricción pulmonar hipóxica juega un papel importante y puede ser el factor incitar o perpetuar por aumento de las presiones pulmonares. En la lesión pulmonar aguda (ALI) / síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), tanto vasoconstricción hipóxica y la deposición de fibrina intravascular y restos celulares contribuir a la obliteración vascular y PH [13]. La liberación de endotoxinas en la sepsis se ha demostrado en estudios con animales para causar PH al causar constricción de las arterias pulmonares proximales y decreasedpliance de la vasculatura pulmonar distal [12]. En la embolia pulmonar aguda masiva, el aumento de la resistencia vascular pulmonar está relacionada con la obsction mecánica de la carga trombosis y posterior vasoconstricción [14]. Obsction Vascular fue pensado históricamente ser también la fisiopatología de embolia de líquido amniótico (AFE). Sin embargo, la evidencia más reciente sugiere hipertensión pulmonar se debe a sustancias vasoactivas (prostaciclina, endotelina) o factores inmunológicos. Este último apoyado por nivel decreasedplement medido en AFE posparto patientspared de controlar. Estos hallazgos indican AFE puede resultar de mediadores bioquímicos liberados después de que ocurra la embolización y han llevado a algunos autores a proponer el cambio de nombre de la entidad & # x0201c; síndrome anafilactoide del embarazo & # x0201d; [15 ]. La hipertensión pulmonar de diferentes causas puede conducir a un camino finalmon de la cepa del ventrículo derecho o el fracaso. El ventrículo derecho es una scture paredes delgadas que tolera mal incremento agudo en la poscarga. Patientments Patientments no son un sustituto de consejo médico profesional, diagnóstico o tratamiento. 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